Declaración jurada de:IDENTIFICACIÓN DEL CLIENTE – CONDICIÓN DE “PEP” Y/O SO. E-mail* Monto en pesos* Parentesco/vinculo/relación entre remitente y beneficiario* Origen de los fondos* Motivo del envío* Actividad/Ocupación/Profesión (detalle)* En caso afirmativo especifique En caso afirmativo especifique Nombre(s)* Apellido(s)* No. de documento* País Emisor* No. CUIL/CUIT/CDI Sexo* Nacionalidad* Lugar de nacimiento* Estado Civil* Teléfono Particular Celular/móvil* Dirección* Barrio/Localidad* Provincia* Código Postal* Nombre(s)* Apellido(s)* Nacionalidad* Sexo* No. de documento* País Emisor* Lugar de nacimiento* Estado Civil* Actividad/Ocupación/Profesión (detalle)* Dirección* Código Postal* Teléfono Particular Celular/móvil* E-mail* E-mail* Fecha* Monto en pesos* Parentesco/vinculo/relación entre remitente y beneficiario* Origen de los fondos* Motivo del envío* Actividad/Ocupación/Profesión (detalle)* ¿Es Usted una Persona Políticamente Expuesta1?NOSIEn caso afirmativo especifique ¿Es usted una persona incluida en la Nómina de Sujetos Obligados por la UIF2?NOSIEn caso afirmativo especifique Nombre(s)* Apellido(s)* Tipo de documento* —Please choose an option—DNICedulaPasaporteNo. de documento.* País Emisor* —Please choose an option—AfganistánAlbaniaAlemaniaAndorraAngolaAntigua y BarbudaArabia SauditaArgeliaArgentinaArmeniaAustraliaAustriaAzerbaiyánBahamasBangladésBarbadosBaréinBélgicaBeliceBenínBielorrusiaBirmania/MyanmarBoliviaBosnia y HerzegovinaBotsuanaBrasilBrunéiBulgariaBurkina FasoBurundiButánCabo VerdeCamboyaCamerúnCanadáCatarChadChileChinaChipreCiudad del VaticanoColombiaComorasCorea del NorteCorea del SurCosta de MarfilCosta RicaCroaciaCubaDinamarcaDominicaEcuadorEgiptoEl SalvadorEmiratos Árabes UnidosEritreaEslovaquiaEsloveniaEspañaEstados UnidosEstoniaEtiopíaFilipinasFinlandiaFiyiFranciaGabónGambiaGeorgiaGhanaGranadaGreciaGuatemalaGuyanaGuineaGuinea ecuatorialGuinea-BisáuHaitíHondurasHungríaIndiaIndonesiaIrakIránIrlandaIslandiaIslas MarshallIslas SalomónIsraelItaliaJamaicaJapónJordaniaKazajistánKeniaKirguistánKiribatiKuwaitLaosLesotoLetoniaLíbanoLiberiaLibiaLiechtensteinLituaniaLuxemburgoMacedonia del NorteMadagascarMalasiaMalauiMaldivasMalíMaltaMarruecosMauricioMauritaniaMéxicoMicronesiaMoldaviaMónacoMongoliaMontenegroMozambiqueNamibiaNauruNepalNicaraguaNígerNigeriaNoruegaNueva ZelandaOmánPaíses BajosPakistánPalaosPanamáPapúa Nueva GuineaParaguayPerúPoloniaPortugalReino UnidoRepública CentroafricanaRepública ChecaRepública del CongoRepública Democrática del CongoRepública DominicanaRepública SudafricanaRuandaRumaníaRusiaSamoaSan Cristóbal y NievesSan MarinoSan Vicente y las GranadinasSanta LucíaSanto Tomé y PríncipeSenegalSerbiaSeychellesSierra LeonaSingapurSiriaSomaliaSri LankaSuazilandiaSudánSudán del SurSueciaSuizaSurinamTailandiaTanzaniaTayikistánTimor OrientalTogoTongaTrinidad y TobagoTúnezTurkmenistánTurquíaTuvaluUcraniaUgandaUruguayUzbekistánVanuatuVenezuelaVietnamYemenYibutiZambiaZimbabueNo. CUIL/CUIT/CDI Sexo* —Please choose an option—MasculinoFemeninoNo binarioNacionalidad* —Please choose an option—AfganistánAlbaniaAlemaniaAndorraAngolaAntigua y BarbudaArabia SauditaArgeliaArgentinaArmeniaAustraliaAustriaAzerbaiyánBahamasBangladésBarbadosBaréinBélgicaBeliceBenínBielorrusiaBirmania/MyanmarBoliviaBosnia y HerzegovinaBotsuanaBrasilBrunéiBulgariaBurkina FasoBurundiButánCabo VerdeCamboyaCamerúnCanadáCatarChadChileChinaChipreCiudad del VaticanoColombiaComorasCorea del NorteCorea del SurCosta de MarfilCosta RicaCroaciaCubaDinamarcaDominicaEcuadorEgiptoEl SalvadorEmiratos Árabes UnidosEritreaEslovaquiaEsloveniaEspañaEstados UnidosEstoniaEtiopíaFilipinasFinlandiaFiyiFranciaGabónGambiaGeorgiaGhanaGranadaGreciaGuatemalaGuyanaGuineaGuinea ecuatorialGuinea-BisáuHaitíHondurasHungríaIndiaIndonesiaIrakIránIrlandaIslandiaIslas MarshallIslas SalomónIsraelItaliaJamaicaJapónJordaniaKazajistánKeniaKirguistánKiribatiKuwaitLaosLesotoLetoniaLíbanoLiberiaLibiaLiechtensteinLituaniaLuxemburgoMacedonia del NorteMadagascarMalasiaMalauiMaldivasMalíMaltaMarruecosMauricioMauritaniaMéxicoMicronesiaMoldaviaMónacoMongoliaMontenegroMozambiqueNamibiaNauruNepalNicaraguaNígerNigeriaNoruegaNueva ZelandaOmánPaíses BajosPakistánPalaosPanamáPapúa Nueva GuineaParaguayPerúPoloniaPortugalReino UnidoRepública CentroafricanaRepública ChecaRepública del CongoRepública Democrática del CongoRepública DominicanaRepública SudafricanaRuandaRumaníaRusiaSamoaSan Cristóbal y NievesSan MarinoSan Vicente y las GranadinasSanta LucíaSanto Tomé y PríncipeSenegalSerbiaSeychellesSierra LeonaSingapurSiriaSomaliaSri LankaSuazilandiaSudánSudán del SurSueciaSuizaSurinamTailandiaTanzaniaTayikistánTimor OrientalTogoTongaTrinidad y TobagoTúnezTurkmenistánTurquíaTuvaluUcraniaUgandaUruguayUzbekistánVanuatuVenezuelaVietnamYemenYibutiZambiaZimbabueFecha de nacimiento* Lugar de nacimiento* Estado Civil* —Please choose an option—SolteroCasadoTeléfono Particular Celular/móvil* Dirección* Barrio/Localidad* Provincia* Código Postal* Adjunta tu documento de indentidadAdjunta la foto del DNI por la parte delantera.Adjunta la foto del DNI por la parte trasera.Adjunta tu documento de indentidadAdjunta la foto de la Cedula por la parte delantera.Adjunta la foto de la Cedula por la parte trasera.Adjunta tu documento de indentidadAdjunta la foto del pasaporteSOBRE LA PERSONA QUE LE ENVÍA O A QUIEN ENVÍA EL DINERONombre(s)* Apellido(s)* Nacionalidad* —Please choose an option—AfganistánAlbaniaAlemaniaAndorraAngolaAntigua y BarbudaArabia SauditaArgeliaArgentinaArmeniaAustraliaAustriaAzerbaiyánBahamasBangladésBarbadosBaréinBélgicaBeliceBenínBielorrusiaBirmania/MyanmarBoliviaBosnia y HerzegovinaBotsuanaBrasilBrunéiBulgariaBurkina FasoBurundiButánCabo VerdeCamboyaCamerúnCanadáCatarChadChileChinaChipreCiudad del VaticanoColombiaComorasCorea del NorteCorea del SurCosta de MarfilCosta RicaCroaciaCubaDinamarcaDominicaEcuadorEgiptoEl SalvadorEmiratos Árabes UnidosEritreaEslovaquiaEsloveniaEspañaEstados UnidosEstoniaEtiopíaFilipinasFinlandiaFiyiFranciaGabónGambiaGeorgiaGhanaGranadaGreciaGuatemalaGuyanaGuineaGuinea ecuatorialGuinea-BisáuHaitíHondurasHungríaIndiaIndonesiaIrakIránIrlandaIslandiaIslas MarshallIslas SalomónIsraelItaliaJamaicaJapónJordaniaKazajistánKeniaKirguistánKiribatiKuwaitLaosLesotoLetoniaLíbanoLiberiaLibiaLiechtensteinLituaniaLuxemburgoMacedonia del NorteMadagascarMalasiaMalauiMaldivasMalíMaltaMarruecosMauricioMauritaniaMéxicoMicronesiaMoldaviaMónacoMongoliaMontenegroMozambiqueNamibiaNauruNepalNicaraguaNígerNigeriaNoruegaNueva ZelandaOmánPaíses BajosPakistánPalaosPanamáPapúa Nueva GuineaParaguayPerúPoloniaPortugalReino UnidoRepública CentroafricanaRepública ChecaRepública del CongoRepública Democrática del CongoRepública DominicanaRepública SudafricanaRuandaRumaníaRusiaSamoaSan Cristóbal y NievesSan MarinoSan Vicente y las GranadinasSanta LucíaSanto Tomé y PríncipeSenegalSerbiaSeychellesSierra LeonaSingapurSiriaSomaliaSri LankaSuazilandiaSudánSudán del SurSueciaSuizaSurinamTailandiaTanzaniaTayikistánTimor OrientalTogoTongaTrinidad y TobagoTúnezTurkmenistánTurquíaTuvaluUcraniaUgandaUruguayUzbekistánVanuatuVenezuelaVietnamYemenYibutiZambiaZimbabueSexo* —Please choose an option—MasculinoFemeninoNo binarioTipo de documento* —Please choose an option—DNICedulaPasaporteNo. de documento.* País Emisor* —Please choose an option—AfganistánAlbaniaAlemaniaAndorraAngolaAntigua y BarbudaArabia SauditaArgeliaArgentinaArmeniaAustraliaAustriaAzerbaiyánBahamasBangladésBarbadosBaréinBélgicaBeliceBenínBielorrusiaBirmania/MyanmarBoliviaBosnia y HerzegovinaBotsuanaBrasilBrunéiBulgariaBurkina FasoBurundiButánCabo VerdeCamboyaCamerúnCanadáCatarChadChileChinaChipreCiudad del VaticanoColombiaComorasCorea del NorteCorea del SurCosta de MarfilCosta RicaCroaciaCubaDinamarcaDominicaEcuadorEgiptoEl SalvadorEmiratos Árabes UnidosEritreaEslovaquiaEsloveniaEspañaEstados UnidosEstoniaEtiopíaFilipinasFinlandiaFiyiFranciaGabónGambiaGeorgiaGhanaGranadaGreciaGuatemalaGuyanaGuineaGuinea ecuatorialGuinea-BisáuHaitíHondurasHungríaIndiaIndonesiaIrakIránIrlandaIslandiaIslas MarshallIslas SalomónIsraelItaliaJamaicaJapónJordaniaKazajistánKeniaKirguistánKiribatiKuwaitLaosLesotoLetoniaLíbanoLiberiaLibiaLiechtensteinLituaniaLuxemburgoMacedonia del NorteMadagascarMalasiaMalauiMaldivasMalíMaltaMarruecosMauricioMauritaniaMéxicoMicronesiaMoldaviaMónacoMongoliaMontenegroMozambiqueNamibiaNauruNepalNicaraguaNígerNigeriaNoruegaNueva ZelandaOmánPaíses BajosPakistánPalaosPanamáPapúa Nueva GuineaParaguayPerúPoloniaPortugalReino UnidoRepública CentroafricanaRepública ChecaRepública del CongoRepública Democrática del CongoRepública DominicanaRepública SudafricanaRuandaRumaníaRusiaSamoaSan Cristóbal y NievesSan MarinoSan Vicente y las GranadinasSanta LucíaSanto Tomé y PríncipeSenegalSerbiaSeychellesSierra LeonaSingapurSiriaSomaliaSri LankaSuazilandiaSudánSudán del SurSueciaSuizaSurinamTailandiaTanzaniaTayikistánTimor OrientalTogoTongaTrinidad y TobagoTúnezTurkmenistánTurquíaTuvaluUcraniaUgandaUruguayUzbekistánVanuatuVenezuelaVietnamYemenYibutiZambiaZimbabueFecha de nacimiento* Lugar de nacimiento* Estado Civil* —Please choose an option—SolteroCasadoActividad/Ocupación/Profesión (detalle)* Dirección* Código Postal* Teléfono Particular Celular/móvil* E-mail* DECLARO BAJO JURAMENTO que la información consignada en el presente documento es completa y veraz y que informaré a LATIN EXPRESS cualquier modificación relativa a la mismaAsimismo, DECLARO BAJO JURAMENTO que los fondos con los que opero son de origen lícito, para destino lícito y que los mismos no han sido generados por Actividades Ilícitas propias o de terceros. Escriba su firma en el siguiente recuadro* 1Resolución UIF 134/2018 “Son PEP aquellas personas a quienes se les ha confiado una función pública prominente”. Ante cualquier duda consulte a su agenciero o bien en nuestras oficinas Latin Express quienes le proveerán los listados completos detallados en la regulación mencionada.2Ley 25.246 Art 20 “Nomina de Sujetos Obligados”. Aquellos sujetos obligados a informar ante la Unidad de Información Financiera. Ante cualquier duda consulte a su agenciero o bien a nuestras oficinas de Latin Express quienes les proveerán el listado completo detallado en regulación mencionada.De conformidad con la Ley 25.326 de Protección de Datos Personales. El titular de los datos podrá pedir cualquier modificación sobre los mismos, rectificación o cancelación dirigiéndose a la compañía situada en Avenida Córdoba 947- CABA. Δ
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